江陵縣醫(yī)保局“四查”“七核” 嚴(yán)格審核工傷保險(xiǎn)待遇

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工傷保險(xiǎn)制度是社會(huì)保障體系的重要組成部分。工傷保險(xiǎn)基金主要用于因工傷殘者提供醫(yī)療救治，康復(fù)訓(xùn)練和因工傷殘不能正常參與社會(huì)工作而暫時(shí)或長(zhǎng)期給予一定生活經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)纳鐣?huì)保障。為確保工傷保險(xiǎn)基金的的安全合理使用，結(jié)合工作實(shí)際，縣醫(yī)保局嚴(yán)格推行“四查七核”業(yè)務(wù)流程工作機(jī)制，使每一項(xiàng)待遇支付都規(guī)范合理。

“四查”即：一查參保繳費(fèi)信息：在受理審核工傷待遇前先從社保信息管理系統(tǒng)中查詢工傷職工的參保繳費(fèi)信息，查詢是否參保后發(fā)生的工傷，繳費(fèi)情況是否正常，確認(rèn)受理資格條件。二查資料有效性：重點(diǎn)審核申報(bào)資料真實(shí)、有效，佐證材料前后印證，凝點(diǎn)問題通過電話、信函或?qū)嵉貐f(xié)查核實(shí)，做到件件清楚、事事明白。三查治療合理性：在醫(yī)療費(fèi)用審核時(shí)，重點(diǎn)審核各項(xiàng)檢查治療是否與工傷部位或職業(yè)疾病情況相符，是否有不屬因工傷引起的其他疾病費(fèi)用，是否有多收費(fèi)、亂收費(fèi)、搭車開藥、過度醫(yī)療等現(xiàn)象，是否有已達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)而不出院的費(fèi)用，是否有虛擬費(fèi)用的情況等。四查一次性待遇和長(zhǎng)期待遇的真實(shí)性：重點(diǎn)核查一次性傷殘等級(jí)的評(píng)定和長(zhǎng)期供養(yǎng)親屬生存狀況，對(duì)符合退出享受待遇情況，及時(shí)調(diào)整支付對(duì)象。

“七對(duì)”即強(qiáng)化信息核對(duì)：對(duì)工傷職工的姓名、身份證號(hào)、工作單位、工傷發(fā)生時(shí)間、工傷申報(bào)時(shí)間、勞動(dòng)合同解除時(shí)間、待遇計(jì)算結(jié)果等七種信息進(jìn)行重點(diǎn)核對(duì)，從而有效規(guī)避工傷保險(xiǎn)基金的不合理支出，確保真實(shí)精準(zhǔn)落實(shí)相關(guān)待遇。（江陵縣醫(yī)保局）